附件2

湘西州“国培计划”承办资质申请表

申请编号：________ 申请日期：____年____月____日

一、申请单位基本信息

项目	内容
单位名称
统一社会信用代码
单位性质	□高等院校 □教研机构 □教师发展中心

□社会培训机构 □其他（请注明：______）
注册地址
联系人
联系电话
电子邮箱
法定代表人
教师培训业务资质	□教育类培训许可证 □办学许可证

□其他（请注明：____________________）
近三年信用记录	□无不良记录 □曾受行政处罚（需附说明材料）

二、资质文件清单（请勾选并上传附件）

□ 法人证书/营业执照复印件

□ 教师培训资质证明文件（许可证等）

□ 信用中国网站信用报告（截图或PDF版）

□ 近三年无重大违法记录承诺书（模板见附件）

三、近三年教师培训项目经验

项目名称	委托单位	级别

（省/国家级）	培训人数	验收

结果	证明材料编号
注：需提供项目合同、验收报告等证明材料（附件编号与表格对应）。

四、资源与平台保障

1.自有/合作线上平台：

平台名称：________________

功能简述：________________（如在线学习、互动答疑、数据跟踪等）

合作协议附件编号：________

2.实践基地：

合作学校/基地名称：________________

可承接培训类型：________________

合作协议附件编号：________

五、培训质量管理制度

1.是否建立质量管理体系：□是 □否

2.质量监控措施简述（200字以内）。

六、承诺声明

本单位承诺：

提交的所有材料真实、合法、有效，如有虚假愿承担法律责任；

同意纳入湘西州“国培计划”承办单位资质库，并接受动态管理；

严格按照国家及湘西州相关规定开展培训工作。

法定代表人签字：________________

单位公章：（盖章）

日期：____年____月____日