附件3

湘西自治州中小学生研学旅行基地

申

报

表

申报单位：

基地名称：

联系人及电话：

填表日期：

单位名称

（全称，与公章一致）
单位详细地址
统一社会信用代码
单位类型	□事业单位 □国有企业

□民营企业 □其他:
申报种类	□基地 □营地 床位（ 个）
适应对象	□小学 □初中 □高中
单位已命名、授牌情况
法人代表
电话（手机）
基地负责人
电话（手机）
业务联系人
电话（手机）
电子邮箱
传真
职工人数
研学师资人数
建设年度
研学场所占地面积
总投入（万元）
日接待量（ 人）
对外收费价格（元）
研学团队

价格（/人、天）
所属类别

（可选1-2项）	□革命传统教育板块 □优秀传统文化板块

□心理健康教育板块 □自然生态板块

□国情乡情教育板块 □国防科工板块
近两年接待开展

研学旅行学生批次
近两年接待开展

研学旅行学生人数
申报理由	一、单位简介

二、研学实践活动接待能力

申报理由	三、已有小学、初中、高中研学课程

课程一：……

课程二：……

课程三：……

……
四、研学实践教育制度建设情况
五、保障与财务管理情况（附必要佐证材料）
六、安全保障及管理情况
七、其他优势（如：已被教育行政部门纳入本地研学旅行整体工作安排，被纳入附近营地设计的研学线路中，和营地或部分学校已签订开展研学旅行的协议书等）
申报单位意见

负责人签字：（公章）

年 月 日
承

诺

书	本单位郑重承诺：本单位填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。若有弄虚作假，或失实失误，自动放弃准入，由此引起的一切后果由本单位承担。

特此承诺。

法人代表签名： （公章）

年 月 日
县市文旅广电部门意见

（公章）

年 月 日
县市教体部门意见

（公章）

年 月 日
州文旅广电局意见

（公章）

年 月 日
州教体局意见

（公章）

年 月 日
注：此表正反复印