附件4

湘西自治州中小学生研学旅行

承办企业（机构）

申

报

表

承办机构名称：

联系人及电话：

填 表 日 期：

单位名称

（全称，与公章一致）
单位详细地址
统一社会信用代码
单位类型	□事业单位 □国有企业

□民营企业 □其他:
法人代表
身份证号码
业务负责人
电话（手机）
工商营业执照号码
旅行社业务经营

许可证号码
注册资金
近一年接待

学生团队批次
近一年接待

学生数

申报理由

单位简介

研学实践活动接待能力（含交通运载能力、最大接待人数等）

三、已形成的精品研学旅行线路、收费、优惠减免情况。

四、其他优势

五、安全保障及管理情况
承

诺

书	本单位郑重承诺：本单位填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。若有弄虚作假，或失实失误，自动放弃准入，由此引起的一切后果由本单位承担。

特此承诺。

法人代表签名： （公章）

年 月 日
县市文旅广电部门意见

（公章）

年 月 日
县市教体部门意见	（公章）

年 月 日
州文旅广电局意见

（公章）

年 月 日
州教体局意见

（公章）

年 月 日
注：此表正反复印。